为了加强我市城镇职工、城乡居民、生育医疗保险基金、城乡医疗救助的管理，有效防范社会保险经办风险，增强自我约束能力，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》制定本制度。
一、原则要求
严格执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》以及《安徽省社会保险费征缴暂行规定》，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间监督制约机制，加强对基金收、拨、支、存各主要环节的监督控制。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。
二、组织机构控制
建立健全内部控制制度，明确医保中心负责本部门业务运行、各环节的内部控制工作；明确内审机构负责组织实施本地区、本部门社会保险内部控制的监督工作。明确社会保险组织机构内部岗位设置与职责、因岗设人、合理调配的用人机制。完善员工岗前培训与继续教育、内控考评考核与奖惩、定期轮岗等人事管理制度，明确在办理社保业务、风险控制中的违反内控规定行为予以处罚。
医疗保险经办机构内设相关业务部门，具体负责职工医保、生育保险、城乡居民医保待遇审核和待遇支付等项工作。各项业务工作均应按照经办、复核和审核程序办理，工作人员对办理结果负责。
医疗保险、生育保险、城乡居民医疗保险、城乡医疗救助经办业务实行微机化管理，经办人、复核人的计算机操作权限和操作密码各不相同，禁止以他人密码进入计算机系统。
(一)城乡居民医疗保险股按照市医保局下达的参保指标与地税、财政部门协同搞好征收。并核实“三无”、低保、重度残疾等相关人员财政补贴数额，负责建立基本台帐和基础档案资料。
（二）待遇审核。医保中心按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议。
医疗待遇审核股接受定点医疗机构、定点零售药店的每月费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报以及生育保险费用申报，按有关规定进行审核。核准后向稽核股和待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。
医疗救助股实行医院一站式结算，医疗救助股负责收集、审核医疗救助一站式结算材料，核准后向稽核股传送核准通知。
医疗待遇审核股负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括参保人员慢性病受理登记、异地安置人员审批登记、职工、城乡居民医疗、生育保险业务档案的整理等。按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。
（三）待遇支付。基金管理股按规定在银行开设基金支出专户，根据有关规定，确定医疗保险、生育保险、城乡居民医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。
基金管理股根据财政部门核定的基金年度预算及月度支付计划，按月填写各项基金用款申请书，在规定的时间内报送财政局社保股。
基金管理股根据待遇审核环节提供的核准材料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。
基金管理股对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据按月向医保局汇报。
基金管理股与财政、地税、银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，每月与开户银行和财政、地税部门核对相关数据。
医疗救助相关结算费用，由市财政局统一支付。
（四）档案管理。按照档案管理的要求将支付单据及时整理归档，并由专人负责经管。单位或个人查阅档案材料，须持介绍信或相应的证明。未经部门负责人批准，不得查阅或复印档案材料。
四、基金管理控制
（一）基金管理人员应严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》等有关规定进行会计核算、编制会计报表。
经办机构基金管理部门设部门负责人、会计、出纳三个岗位，各岗位职责权限应当明确，做到相互分离、相互制约。出纳不得记录基金收支帐簿，不保管会计档案，不编制、审核会计记帐凭证。
基金会计核算实行电算化，一人一操作密码。严禁以他人密码进行会计核算操作。
（二）在开户银行预留法定代表人、财务专用两枚印章。法定代表人印章由出纳员保管，财务专用章由科室负责人保管。在支付款项时，须按开户银行要求同时加盖两枚印鉴。出纳员根据经批准的支付申请开具票据后，转总帐会计处盖章。
（三）出纳员定期从市人行国库、财务、开户银行取回基金收支的原始凭证或复印件、银行对帐单，逐一核对后交会计。
（四）与征收部门之间的协调控制。地税征收部门在征收过程中加强协调与配合，及时处理征收过程中出现的问题。
（五）与人行国库之间的协调控制。及时从财政取回基金入库回单，进行相应的帐务处理，认真核对、分析基金的入库情况，发现问题及时与国库科核对，查明原因并作相应处理。
（六）与支出户开户银行之间的协调控制。开户银行应认真审核、及时传递基金收付单据，按规定计算各季度基金存款利息，保障基金安全完整。经办机构及时到开户银行取回《银行存款对帐单》、银行回单及有关复印件，认真核对，发现问题及时查明原因并作相应处理。
（七）与财政部门之间的协调控制。经办机构将各项保障基金的月度支出计划报送财政部门审批，并拨付当月各项基金至银行。经办机构月末应逐笔进行核对，保证帐帐相符。
（八）原始凭证必须符合社会保险基金会计制度的统一规定。支出原始凭证须经办人员、本部门负责人签名、财务部门负责人审核、分管领导审批后办理支付手续。财务部门应对原始凭证进行审核把关，对不真实、不完整、不合法的原始凭证中金额有误的，应退回出具单位重开。
（九）各项保险支付必须严格按照规定的政策和程序办理，不得随意扩大支付范围和提高支付标准。支付申请必须载明支付时间、内容、开支标准、支付金额、会计科目、转帐或现金支付等。财务部门负责复核，重点审核内容和金额。
（十）对参保人员个人报帐的住院和门诊医药费，由出纳员通过网上银行或者委托银行支付。对定点医院或定点药店报帐医药费，根据审核环节提供的核准材料，每月复核汇总一次，通过网上银行支付。月末根据支付明细帐和银行对帐单核对，保证帐帐相符。
（十一）会计根据业务部门送交的原始资料及出纳提供的原始单据等编制记帐凭证，经部门负责人审核后，结转本月各项基金收入、支出，并生成会计帐簿。
会计每月对各项基金存款进行核对，包括“支出户存款”、“财政专户存款”、“国库存款”银行对帐单中的发生额及余额是否与本单位相关明细帐一致。
（十二）按照规定开设基金支出专户，专门用于基金支付核算，接受财政专户拨入基金，专款专用，不得从事与基金支付无关的收支业务。每月应与开户银行核对支出户存款余额，确保帐帐、帐实相符。
（十三）会计帐簿登记，须由总帐会计根据审核批准后的原始凭证为依据，进行计算机录入。录入后打印出记帐凭证，经财务负责人、总帐会计、出纳会计共同审核无误后，签字盖章。总帐会计据此打印出相关明细帐及会计报表。
对购买的银行票据及其它票据，要进行登记并按顺序开据。对作废的票据，加盖作废章后，作为当期会计凭证的附件。
财务部门每月将基金收支情况传送至各业务部门，并与各缴费单位进行核对。
（十四）建立定期报告制度，按月、季、年将基金收支存报表及有关会计资料部门负责人和分管领导审阅签字，报送主管部门和财政局等相关部门。
财务部门按季对基金收支情况进行分析，提出基金收支过程中存在的问题和建议，供领导参考。
（十五）基金预算。年度终了前，财务部门按照财政部门规定的表式、时间和要求，编制下一年度基金预算草案，报市医保局审核，经市财政局复核、市政府批准后执行。对预算执行情况应定期进行分析。
（十六）基金决算。在对基金收支及存款余额核对无误后，基金管理部门应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告，分别报送有关部门审核。编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
（十七）会计人员调动或其他原因离职，必须按规定进行交接。一般会计人员交接，由财务负责人监交；财务负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。移交清单一式三份，移交人、接交人、监交人签字后生效。
五、信息系统控制
（一）严格按照社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据建设，制定明确的操作流程和管理制度。
（二）根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限，并建立相应的管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续。
（三）建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，加强对信息系统数据的监控，建立数据远程备份机制，确保数据安全。
（四）建立有效的信息交流反馈制度。对业务数据等信息管理、交流和反馈做出明确规定，确保管理层及时了解各项业务的办理情况和综合数据。
六、内部控制的管理与监督
经办机构各部门负责人应定期对本部门内部监控制度执行情况进行自查，建立检查记录。
稽核部门既要行使对各项保险费待遇领取情况进行核查，还要行使内部监控制度的监督检查职能，有权按规定对各部门进行督查。稽核部门每年对督查情况进行总结评估，并向单位领导报告，作为对各科室年度目标考核的依据之一。
医疗管理部门在负责待遇审核的同时，还要履行对定点医疗机构和定点药店监督管理的职能。要加大监管力度，以平时抽查和集中检查的方式进行，促进“两个定点”规范医疗行为，提高服务质量，谒诚为参保人员服务，减轻参保人员的经济负担。
医保中心各股室应主动接受基金监督部门对基金使用管理情况的监督，发现问题应立即纠正，并依照有关规定严肃追究有关人员的责任。
皖公网安备 34118102000239号